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Dokumentation

Das Dokumentationssystem besteht aus einer Basis- und einer Verlaufs­do­ku­men­tation und soll Sie dabei unterstützen, Ihr diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei einem spezifischen Patient an den hier dargestellten Empfehlungen der S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression, 2009 zu orientieren.  

Alle für eine individuelle Pa­tientenbegleitung (Case-Management) relevanten Informationen werden er­fasst und eine Betrachtung des Behandlungsverlaufs ermöglicht.

In der Basisdokumentation werden die zentralen Schritte des diagnostischen Prozesses erfasst: Die zur Diagnostik notwendigen ICD-10-Kriterien für depressive Störungen, die Durch­füh­rung und das Ergebnis der wichtigsten Diagnoseprozesse (z.B. Anamnese psychischer Stö­rungen, komorbide psychische und somatische Störungen). Auch wird das aktuelle Sui­zid­risiko explizit dokumentiert.

Die Verlaufsdokumentation erfasst die relevanten Behandlungsmaßnahmen (z.B. Thera­pie­form, Art und Dosis verschriebener Medikamente, AU-Bescheinigung) sowie eventuelle Über­weisungen des Patienten zum Facharzt, zum Psychotherapeuten bzw. in eine stationäre Be­handlung. Ebenso wird dokumentiert, ob und wann ein weiterer Konsultationstermin ver­ein­bart wurde.